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银屑病学术交流:伤寒论与银屑病

编辑:专家来源:北京牛皮癣医学研究院医院日期:2012-04-14 16:14

  银屑病学术交流:伤寒论与银屑病

大家下午好。很高兴有机会与大家交流治疗银屑病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与银屑病》,但演讲主旨不是探讨伤寒论112方的应用心得,而是阐述如何借见伤寒的思想,提高审证求因、辨证论治银屑病的意识和能力,提高自我临床水平,所以引用原文之处不多。

治疗银屑病,我们真的知道什么是辨证论治吗?

银屑病是最常见的皮肤病,大家都知道,银屑病分为血热、血瘀、血燥三种类型。

我在临床中,注意到这样一个现象:那些从未治疗过的银屑病人,绝大多数是血热型,少数是血燥型,而那些皮损紫黑似墨,顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在?难道血瘀型银屑病患者都是由于治疗不当造成的吗?

我还曾经碰到这样一个银屑病人,他服用清开灵1周后明显好转,于是自己买药,又服用2周,但这回不成了,非但银屑病没好,他还开始牙疼、流鼻血了,同一种药疗效前好后差,这种差异原因何在?为什么服用清热药怎么倒上火了?

另外,我们还发现另外一个现象:我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退;身体强的银屑病人皮损由上向下消退。这又是为什么呢?

刚接触临床的年轻医生,多多少少都经历过类似的情况,有时真是摸不着头脑:病人来了,按部就班,辨证论治,药方开出去后,却发现疗效不佳:不止如此,有时病人服药后旧病未去,又生新殃,与其服药不如静候自愈,大夫的治疗反倒有画蛇添足之嫌。

为什么会出现这种情况?我个人体会:是因为:我们不懂辨证论治的章法!――我们误把教科书中的分型论治当成真经,而根本没见过真正的辨证论治。作为一个职业中医师,我们必须知道:分型论治是写给业余选手看的!作为职业选手要有更高的标准,高标准是什么?是辨证论治!

辨证论治章法何在?

我以为:在《伤寒论》中。

伤寒论的辨证论治思想如何在临床中应用

中医,应该做些什么?做科研?写文章?编书?钻研西医?都不是:

读读《伤寒论》,看看仲景在做什么:――他在忙着治病!

读过《伤寒论》,才知道一个临床中医师应当把精力用在什么地方。

大夫的经历应用在对病人、疾病、药物的了解,和对诊疗过程火候的把握上。

《伤寒论》给我们启示:医生要研究疾病的起承转合,变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律,这才是临床医生的本职工作。

中医的特色是整体观,辨证论治。可如何辨证论治呢?

如何治疗银屑病的文章有很多,也把银屑病划分为很多证型,往那一摆,每种证型各有一堆症状、体征,全背下来就会辨证论治了吗?

还差的远呐!那只是分型论治!那只是为了介绍各自的经验呀!千万别以指为月! (禅宗云:月亮什么样,我指给你看,但不要把我的指头当作月亮。错误的做法是以指为月)

《伤寒论》中的辨证论治:说简略一些就是:审证求因。说细致点就是:辨因辨果,辨轻重,辨缓急,辨气血阴阳,辨表辨里,辨寒热虚实。

“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。“辨”存在于每时每刻。

这些都是中医的基本功,看似简单,但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。

每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲?就因为他们自诩是对因治疗。

在银屑病的治疗中要做到审证求因

有的银屑病病人百治不效,但一细问发现和他一年前生了一次气有关,用舒肝解郁立效,这就叫审证求因!

可有时,你问了半小时也求不着因,茫无头绪,怎么办? 求因不得,就得开辨。

古人说伤寒为万世立法,《伤寒论》为皮科“立法”了吗?非也,是“示法”。

天下之病岂能尽于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是:示辨证论治的章法!

这种示例在《伤寒论》里,俯拾皆是:

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。

见“脉浮,自汗出,微恶寒”,与桂枝汤以攻其表,这只是常法。须知“独处藏奸”,在这里,偏偏“小便数,心烦,脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。

方随法立,法随证出。辨证正确,疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。

《素问 举痛论》曰:能知虚实之数,秋毫在目。想象一下那境界,不跃跃欲试吗?

如何在银屑病治疗过程中做到进退有节

面对纷繁复杂的银屑病表现,我们是否能做到次序井然,有条不紊呢?有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练,基本功不扎实,想问题头绪万千,却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢?应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。

我在带学生的时候经常采用提问的方法,启发学生思考,如:为何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?银屑病为何冬重夏轻?银屑病加重的先兆是什么?

银屑病消退的先兆是什么?等等。

这些问题个个直指中医的生理学、病理学,考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。

各位同道,如果我们了解以上问题的答案,那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心,满足于几首经验方,治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率,却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢?可能是眼中有病而无人,诊断之后就千篇一律,效则效矣,不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。

银屑病中医应该根据伤寒论思想去研究疾病

《伤寒论》没有给银屑病医生任何直接的答案,但他告诉我们作为中医该研究些什么:

中医应该去了解病,去了解病的脾气、禀性,了解它对药物的应对之道,就象了解一个人何时会有何种反应。如银屑病人为何冬重夏轻?为什么?

这是疾病本身的脾气。

又如:有人自述服药后始终毫无感觉。为什么?

再如:有人服药开头有效,之后又毫无感觉了。这说明什么?

这反映出疾病对药物攻击的应对之道。

作为一个医生必须有此觉悟,如果只会把疾病放在自己的对立面,不能设身处地的从疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百战不殆呢?

何谓己?己指人体与药物的脾性;何谓彼?彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼,这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入,疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴,咱们再翻过来说如何辨真假寒热。

疾病有时很善于伪装,外在表现与其本质恰恰相反。 论曰:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(这是似寒实热)又曰:病人身大热而反欲得近衣者,此表有热,里有寒也。(这是似热实寒)

虚实寒热能否辨明,效果相差天地之距

举前两天一个门诊病人为例:主诉:咽痛剧烈,无休止时两天,伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热;咽痛剧烈,但咽部、上腭均苍白、不充血,扁桃体不大;询其既往面色常黑,体胖易乏,为少阴伤寒标准型,故与患者温阳解表法治疗。患者服药第1口即自觉很舒服,服药半小时,即诉咽痛减10分之9,只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,紧跟着喝一口药就不疼,紧跟着再喝一口水又疼,紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。

不辨虚实寒热也是很常见的,如:临床常见脓疱型银屑病,红皮病,药疹患者白细胞总数升高,西医的问题是是否应用抗生素?中医的问题是是否清热解毒?

多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升,不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨,想都不想,广谱抗生素保驾,是否清热解毒?没想过!可叹,脑子完全西化了!还是个机械的西化!――当然大多数中医都能辨寒热阴阳,但迫于诸多情况不得不如此保驾,这点大家都明白。

深通医理,见皮不治皮,方能有真效

古人有云:见风不治风,见血不止血,识得个中趣,方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处,真觉得上下两千年,仲景尤似在面前,那种喜悦非言语可以表达!

而银屑病医生若能见红不清热,见肿不利湿,见痒不疏风,可能就能跻身于中工之列了吧。

但大多数人做不到,对中医理论没把握,对疗效没信心,所以只能抱住可见、可测的证据不放,祭起现代药理学的大旗,头疼医头,脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实,导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书,又有足够的临床机会,用不了半年,就会知道:仲景不余欺也。

人家都说中医易学难精,确实如此。学一个月也能开方,学六十年也能开方。但汤入腹中,效果就不同了。面对病人,才是见真功夫时。

在银屑病治疗中常遇以下情况:服药初有小效,继而无效,还能守方否?又服药后不轻反重,还守方否?临床遇此,很难抉择。

还举《伤寒论》为例:

桂枝汤煎服法中说:“若不汗,更服,依前法;又不汗,更服小促其间,半日许令三服尽;服一剂尽,病症尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。”虽然这段大家皆能讽诵,也都知道效不更方,但在危急时刻,能守方如此者又有几人?

治银屑病,虽然痒大减、疹色变淡,浸润减轻,但一周出了一百个新疹,你还敢守方吗?这是需要胆识的!我们今日又如何呢?我们有胆:断肠草(雷公藤)我们常用、五石散(激素)我们常用,胜于古人远矣!但:我们无识!我们差的是什么呢?是对中医理论的理解,说白了就是一个“信”字。

我们信西医多,信古人少。

“真理多走一小步就是谬误”,不信的反面就是僵化教条的迷信。

再回到开头的问题:银屑病血瘀型是怎样形成的呢?我看与迷信有关:老专家说了:银屑病以热为本、以毒为本,诸如此类,但执一端,不能变通,盲目凉血、解毒,轻者数月,甚者经年,本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉,寒凝血瘀,误入歧途了,这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐渐增多,是否说明我们已经离辨证论治越来越远,离真正的中医越来越远了呢?

我们都是皮科医生,但首先是医生,因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例:病人怕出新疹,但新疹一个不出就好吗?

临床见到多少进行期的病人凉血两周,热势已消,就为了每天五六个新疹还是凉啊凉,一下子两三个月,哎!不出新疹啦!见效!再接再厉!巩固!又是五六个月! ――这回可真凉透了:成块冰了。紫暗肥厚,短期别想消下去了。想起自己以前就这样,真是惭愧!其实就是没学过中医,也应该明白治疗的方向呀:看看消退期的病理和进行期的病理多么相似,为什么非要取道静止期呢?

再多问一句:银屑病皮疹全消就完事了吗?我们能满足于此吗?

从反面看:皮肤光溜了是否就万事大吉了呢?

如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙;如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体,那么我们需要思考另一个问题:是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战?患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾?就象我们知道许多情绪不好的人容易患银屑病,也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险?

银屑病,人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢?为何误判?什么因素激活了增殖?如何对治?也许这才应是临床医学的研究方向。

古人云:善言古者,必有验于今。

又云:仁远乎哉?我欲仁,斯仁至矣。

各位同道,作为中医,我们就要学中医,用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影,未能深入的话,又奢谈什么中西医结合呢?不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向。

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